torstai 17. syyskuuta 2009

Ketä pistää?

Aamulehti kertoi rokottamisjärjestyksestä kun pandemiaan varaudutaan. Terveydenhuollon väki ja apteekkihenkilökunta ensin. Tämä on järkevää, koska mainitut ihmiset ovat tekemisissä sairaiden kanssa ja siksi alttiita ja herkkiä levittämään sairautta.

Toinen kriteeri on ns. riskiryhmään kuuluminen, siis yksilöt, joille tauti todennäkisimmin tekee pahaa: raskaana olevat, kroonisesti sairaat, pienet lapset ja vanhukset.

Rokotusmatematiikka näyttää ensialkuun vaikealta, mutta tosiasiassa se ei sitä ole, edellyttäen, että meillä on jokin kriteeri ylipäätään. Esimerkiksi saatetaan haluta minimoida kuolemantapausten määrä ja valitaan rokotusohjelma tätä silmälläpitäen. Nyt lista ei näytä siltä. Eikä se näytä myöskään siltä, että pyritään minimoimaan tartuntojen määrää, epidemian hintaa, tai oikein mitään muutakaan.

Sensijaan se näyttää siltä, että se on laadittu reilun näköiseksi.

Rokotusohjelmassa on kaksi avainasemassa olevaa suuretta: Se, kuinka todennäköisesti tartunta siirtyy yksilöiden välillä ja se, kuinka pahasti yksilö kärsii taudista. Oletetaan, että tartunnan todennäköisyys on p kautta linjan aina kun henkilö altistuu. Lisäksi oletetaan, että populaatiossa on kahdenlaisia ihmisiä, niitä, jotka kuolevat todennäköisyydellä q ja niitä jotka kuolevat todennäköisyydellä r. r on paljon pienempi kuin q.

Nyt epidemian leviämistä voidaan simuloida ajan yli, kun tiedetään, ketkä yksilöt ovat kenenkäkin kanssa tekemisissä.

Terveydenhuollon henkilökunta törmää melkein varmasti sairaaseen. Jokaisen terveydenhuollon henkilön sairastumistodennäköisyydeksi voidaan siis arvioida p ilman rokotuksia. Jos jollakulla on kontakti terveydenhuollon ammattilaisen kanssa, hänen todennäköisyytensä on vähintään p*p. Voi olla, että kontakteja on enemmänkin, joten se voi olla suurempi.

Epidemia leviää sellaisissa yhteyksissä, joissa on paljon ihmisiä keskenään tekemisissä. Esimerkiksi päiväkodeissa epidemiat leviävät hyvin nopeasti, koska lapset koskettelevat toisiaan ja pärskivät toisiaan päin hyvin herkästi. Voidaan siis jälleen olettaa, että päiväkotilapsi saa taudin todennäköisyydellä, joka on hyvin lähellä arvoa p, jos yksikin hänen päiväkodissaan sairastuu.

Toinen leviämispaikka on työpaikat. Ihmiset tulevat herkästi töihin pienessä kröhässä ja ehtivät tällöin levittää tautia. Riski ei työpaikalla ole niin suuri, koska työntekijät eivät yleensä kovin paljon koskettele toisiaan ja aikuiset pitävät vähän paremmin huolta hygieniastaan.

Kolmas ovat varuskunnat. Niissä riski on suuri, koska kontakti on melko tiivistä. Varuskunnat ovat avainasemassa epidemian laajenemisen kannalta myös siksi, että varusmiehet lomailevat useissa eri paikoissa.

Kontaktien muodostama graafi on nimittäin erittäin voimakkaasti ryvästynyt eli klusteroitunut ja juuri varusmiehet välittävät tartuntoja eri ryppäiden välillä. Toinen tällainen ryhmä ovat koulu- ja päiväkoti-ikäisten lasten vanhemmat, kuten minä, jotka siis levittävät tartuntaa päiväkotien ja työpaikkojen välillä. Vaikutus on sitä suurempi, mitä useampi lapsi tällaisessa perheessä on, ja erityisesti jos lapsia on sekä koulussa että päiväkodissa. Asiakaspalvelutyössä työskentelevät ovat kolmas ryppäidenvälisiä kontakteja tarjoavat.

Tästä voisi laatia jonkinlaisen simulaation propagoitumisesta ja pisteyttää erilaiset ryhmät sen mukaan. Veikkaan, että terveydenhuollon ja apteekkien tms. henkilökunta saisi korkeat pisteet, pisteitä tulisi lisää siitä, jos perheessä on koulu- tai päiväkoti-ikäisiä lapsia, päivittäisessä työssä kohdattujen asiakkaiden määrästä, varusmieheydestä, varusmiehistä perheessä, jne.

Tällaisen pisteytyksen laatiminen olisi ensiarvoisen tärkeää ja väittäisin, että epidemologiset tutkimukset tukevat tällaisia menetelmiä. Jos teillä on linkkejä, niin kertokaa.

9 kommenttia:

Annu kirjoitti...

Mjoo, muuten hyvä, mutta kumpikaan suure ei (käsittääkseni) ole vakio, vaan taitavat pikemminkin korreloida: juuri ne, jotka ovat korkeammassa riskissä kuolla, ovat juuri niitä, joilla on suurempi riski sairastua. Jaa mitenkö? No, jos henkilö on juurikin riskiryhmään kuuluva (esim. immuunivaje, valmiiksi huonokuntoiset hengityselimet), niin hänen vastustuskykynsä on valmiiksi alentunut -> tartunta todennäköisempi, ja samasta syystä tautikin on vakavampi = todennäköisyys on suurempi, että vaatii sairaalahoitoa, esim. jälkitautina saadun keuhkokuumeen vaatiman suonensisäisen ab:n takia.

Lisäksi, muistetaanpa, että tartunta ei aina tarkoita sairastumista, vaan siinäkin on pidempi kontakti-altistuminen-tartunta-sairastuminen-ketju, vähän niin kuin poliisin esitutkinnassa... ;))

Tosin, pointtisi varusmiesten asemasta "vektoreina" klustereiden välillä on kyllä mielenkiintoinen ja harkinnan arvoinen, mutta mitä tulee terveisiin aikuisiin, niin en ole kyllä ihan heti allekirjoittamassa teesiäsi rokotusjärjestyksestä... :) Valitettavasti matematiikan ja epidemiologian välillä ei ole suoraa yhtäsuuruusmerkkiä, oi kun se olisikin niin helppoa!


Loppujen lopuksi, muistini mukaan rokotetta on kuitenkin tilattu koko väestölle (a bit of overkill, mutta minkäs teet), joten kannattaa muistaa, että nyt puhutaan nimenomaan siitä, että kenet kannattaa rokottaa _ensin_, ei siitä, kenet kannattaa jättää rokottamatta.

Myönnän, että en ole epidemiologi (vaan yhteiskuntatieteilijä, julkishallinnon puolelta tosin), mutta niin et taida olla sinäkään ;)

yst terv astmaatikko (keuhkoinfektio 3 krt vuodessa, muutaman kerran osastolla hoidossa komplikaatioitten vuoksi - ja nyt puhutaan tavallisen flunnsan jälkitaudeista...)

Tiedemies kirjoitti...

Juu, en ole epidemologi, mutta graafiongelmalta tuo näyttää, ja klusteroitumisesta jotain pientä tiedän.

Mutta lienet oikeassa. Esim. raskaana olevilla nyt ainakin on immuunivaste hivenen heikompi ja siten heidän todennäköisyytensä sairastua kontaktista suurempi.

Varusmiehet on ainakin halpa ja helppo rokottaa, kun ovat kaikki yhdessä paikassa.

Annu kirjoitti...

Mjaah, edelleenkin, raskaus ei ole tauti, ainakaan useimmiten... (siitä voidaan olla sitten montaa mieltä millaista mielenhäiriötä ns. siunattuun tilaan hankkiutuminen osoittaa :D)

Raskaus vaan muutoinkin on sellainen "terveydentila", että terveydenhuolto on katsottu paremmaksi kääntää nupista pari piirua kohti kaakkoa: tunnetusti helpoin tapa päästä kunnalliseen hammashoitoon on lausua taikasanat "olen raskaana". Kyse on vain yksinkertaisesti siitä, että yksillä resursseilla "hoidetaan kahta", lisäksi tietyt infektiot ovat vaaraksi sikiön kehitykselle (esim. vesirokko) ja vastasyntyneen vastustuskyky on ensimmäisinä (kriittisinä) viikkoina perittyä äidiltä - ihan konkreettisesti, sekä raskausajalta että imetyksen kautta.

Mutta edelleenkin, raskaus an sich ei ole immuniteettia heikentävä tekijä (useimmilla), vaan jos immuunivajeesta puhutaan niin sitten on kyseessä ihan eri kertaluokan asiat: AIDS, krooninen sairaus (esim. elimensiirto - hylkimistä estävä lääkitys toimii käytännössä vaimentamalla immuniteettijärjestelmää, joten vieraan elimen vastaanottanut on altavastaaja näissä asioissa koko loppuikänsä) tai muu vastaava tekijä.

Ei mulla muuta. Naisena vaan pakko aina huomauttaa, että raskaus ei ole sairaus... :)


(joo, toki kiinni olevat on convenient ryhmä rokottamisen näkökulmasta, mutta eivät se ensisijainen prioriteetti, etenkin, kun he nuorina terveinä ihmisinä kuuluvat juuri pienimmän riskin ryhmään, ainakin pääsääntöisesti. mutta aika akateemista nillittämistähän tämä :D)

Mikko kirjoitti...

Vanhana salakähmäisyysteoreetikkona (vai miten pitäisi kutsua meitä jotka emme usko salaliittoihin, mutta siihen että eliitti koko ajan vedättää omaan suuntaansa) epäilen, että on valittu terveydenhuoltoalan lisäksi propagandasyistä erilaisia ryhmiä joiden lukumäärä on pieni, ja kuolleisuustodennäköisyys on joka tapauksessa suuri, ja joilla on voimakas symboliarvo.

Luulen, että tämä sikaflunssa on sellainen, jolla harjoitellaan priorisointia sitä varten kun tulee se oikea epidemia.

Paljon kiinnostavampaa on, että ketkä rokotetaan seuraavaksi. Minusta poliitikot ja taloudellinen eliitti pitäisi rokottaa viimeisenä, pitäisitpähän huolta siitä että rokotteita ja kapasiteettia rokotteiden antamiseen riittää.

Mutta voi olla varma, että se kerma joka käy Linnan juhlissa on käytännössä yhtä korkealla prioriteettilistalla kuin vanhuksetkin.

H-Baari kirjoitti...

Fyysikon tai sovelletun matemaatikon papereilla pääsee näemmä epidemiologin virkaan Johns Hopkinsissa, joten ei se matemaattinen näpertely ihan turhaa kyseisellä alalla ole. Muistan lukeneeni ainakin yhdestä matemaatikosta ja yhdestä ent. teoreettisesta fyysikosta jotka ovat kirjoittaneet aiheesta oppikirjoja yliopistoihin myös, nimiä en nyt muista tältä istumalta.
http://www.epidemiologic.org/jobs/2008/03/maryland-senior-epidemiologist-johns.html

adeus kirjoitti...

Olisi kiva kyllä tietää, että onko moista mallinnusta tehty. Moinen pisteytysjärjestelmä muodostuu mielenkiintoiseksi siinä vaiheessa, kun kuolleisuustodennäköisyydet kasvavat.

Olkoot q ja r vaikkapa 80% ja 40%, ja q ryhmässä on suurimmaksi osaksi pitkäaikassairaita ja vanhuksia. Tähän q riskiryhmään kuuluminen ei olekaan enää niin tärkeää, vaan suurimpien välittäjäryhmien rokottaminen muodostuu elintärkeäksi. Varsin kylmää matematiikkaa, kun päätetään ketkä jätetään kuolemalle alttiiksi ja minkälaisella todennäköisyydellä.

Tiedemies kirjoitti...

Varsin kylmää matematiikkaa, kun päätetään ketkä jätetään kuolemalle alttiiksi ja minkälaisella todennäköisyydellä.

Olen ollut siinä käsityksessä, että epidemioissa on usein tiettyjä avainilmiöitä ja -ryhmiä, joiden rokottaminen käytännössä pysäyttäisi epidemian kokonaan ja että nämä saataisiin melko luotettavasti esiin mallintamalla tilanne hyvin.

Karrikoiden: Jos vanhainkodissa on viisi työntekijää ja 100 vanhusta ja rokotteita on käytössä viisi, niin on aika selvää, kenet kannattaa rokottaa. Tässä ei ole mitään "kylmää".

Mikko kirjoitti...

Tämä moraaliin eikä laskentaan perustuva prioriteettihan on siinä mielessä muuten kiinnostavaa, että se paljastaa, että ihmiset eivät oikeasti olekaan samanarvoisia vaikka niin aina lätistään.

Riikka kirjoitti...

Asianosaisena tuon kuvaan mukaan lisähuomion.

Raskaana olevat rokotetaan toisena. Kuitenkin rokottaminen erityisesti ennen ensimmäisen raskauskolmanneksen päättymistä ei yleisesti ole suositeltavaa. Jos äiti sairastaa influenssan tässä vaiheessa, on se todennäköisemmin lievä, ja ainoan mahdollisen riskin alkiolle/sikiölle aiheuttaa kuumeen pitkittyminen. Äidin riski kasvaa raskauden edetessä, sikiön vähenee.

Saa nähdä, millaista painostusta neuvolan suunnalta tullaan antamaan. En tunne ketään naista, joka ottaisi rokotuksen ennen raskausviikkoa 12. Julkisessa keskustelussa ja suosituksissa kaikki raskautetut on kuitenkin laitettu samaan sarjaan, mikä kertoo siitä, että äidin etu on aina alkion/sikiön etua korkeammalla.

Toisaalta tiedän, että Taysissa on kotiseurannassa kaksi raskauden loppuvaiheessa olevaa naista, jotka kaikessa rauhassa kotona hoitelevat itseään Tamiflulla.

Aina olen ollut pro-rokote, mutta nyt täytyy kyllä kieltäytyä.